Մատակարար			
Իրավ. հասցե
Գործ. հասցե		Հաշիվ N		
Հ/Հ			
Բանկ		օր		
ՀՎՀՀ			
Վճարող		Պայմանագիր/պատվեր	
Հասցե			
Հ/Հ		N		
Բանկ		օր		
ՀՎՀՀ			
Լրացում`		
NN	Անվանումը	Քանակը	Միավ.	Գինը	Գումարը	
1							
	Ընդամենը՝

	Վճարման գումարը՝			
			
Գումարը բառերով`	                                                             ՀՀ դրամ	
	Կ.Տ.		Կ.Տ.	
		
Տնօրեն				
Գլխավոր հաշվապահ		Գլխավոր հաշվապահ